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江西省申报认定教师资格人员体检表.doc
江西省申报认定教师资格人员体检表
姓名 出生
年月 性别 婚否 民族 相
片 籍贯 户籍所在地
(毕业学校) 联系
电话 既往病史
(本人如实填写) 五
官
科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正
度数 右 左 左 左 辩色力 眼病 医师意见
签名： 听力 右耳 米 左耳 米 鼻 嗅觉 鼻及
鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外
科 淋巴 脊柱 医师意见
签名： 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 内
科 营养状况 医师意见：
签名： 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 他 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检结论 负责医师签字： 体检医院
意 见
体检医院公章：
年 月 日
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