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江阴市工伤职工康复申请表.doc
江阴市工伤职工康复申请表
姓 名 社保编号 性 别 身份证号 单位编号 受伤时间 受伤部位 申 请 理 由：
申请人： 联系电话： 年 月 日 工伤康复机构意见（伤情、预计治疗费用及时间）：
医生签名： 医保科盖章： 年 月 日
用人单位意见：
单位盖章：
年 月 日 工伤保险经办机构 审核意见:
审核人： 部门盖章：
年 月 日
说明：1、申请时需携带：工伤康复治疗通知书、首诊病历、出院记录和相关检查单。
2、本表一式三份：用人单位、康复机构和经办机构各一份。
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