沈阳农业大学医院健康体检表.doc

沈阳农业大学医院健康体检表 报考专业： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生 婚否 照 片 学历层次 民 族 政治面貌 籍 贯 本人联系电 话 现学习或 工作单位 医院骑缝章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 右 矫正度数： 医师意见 （签 字） 1．眼 科 2．耳 鼻 喉 科 3．口腔科 左 视 力 左 矫正度数： 其 他 眼 病 辨色力 耳 听 力 右 公尺 耳 疾 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 颚 门 齿 其 他 外 科 身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医师意见 签 字 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 平跖足 其 他 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 次/分 医师 意见 （签字） 发 育 及 营养状况 口 吃 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 （要附化验单据） 血 肝 功 尿 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院 意 见 体 检 医 院： （盖章） 复 审 意 见 复审单位签字： （盖章） 备 注 注：做常规体检即可，至少应包括肝功测试和透视。（正反面打印） 1