泰州市“福彩慈善middot;助力社区”.doc

泰州市“福彩慈善·助力社区” 公益创投项目申报书 项目编号： 项目名称: 申报单位: 填表日期： 泰州市民政局 监制 泰州市慈善总会 一、项目基本信息 项目名称 项目周期 项目实施地点 项目受益人数 项目总预算 （人民币：元） 项目领域 □老年人服务 □助残服务 □其他社区公益服务 □青少年服务 □救助帮困 申报单位名称 登记（或备案）证书发证机关 登记（或 备案）证号 评估等级 项目概述（概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。300字以内） 项目联系人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手 机 通讯地址 二、申报单位详细信息 单位基本情况（300字以内） 成立（或备案）时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 执行过的 同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 单位负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目详细信息 项目背景 需求分析 （800字以内） 说明项目针对的问题，分析其产生的背景和原因，以及问题存在的广泛性和需求的迫切性；介绍现行政策对此的努力和进展、社会组织（或本项目）可以介入的途径或方式。 受益群体描述（400字以内） 要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。 社区接纳程度（300字以内） 项目实施地所在社区、项目将要服务的人群对项目的接纳或认可程度。 2、项目方案 项目目标 （100字以内） 预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、可实现。 项目实施计划 （400字以内） 包括项目的主要内容、实施地域、受益对象、项目进度安排等。 风险分析 及应对预案 （400字以内） 分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对。 项目创新性（300字以内） 分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义。 项目可持续性（300字以内） 分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及创投支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性。 3、项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 办公电话 手机 邮箱 专业资质 实施同类项目的经历 （200字以内） 参与本项目的人员信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 社会工作 职业资格 角色 分工 联系电话 …… 外部支持团队信息 团队名称 登记（或 备案）地 负责人 服务方向 骨干人员 数量 成立时间 4、项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（万元） 申报资金 社会资金 地方财政资金 合计 申报 资金 预算 支出 明细 支出明细（仅列支申报资金） 金额（万元） 公益服务支出（直接用于受益对象和公益服务活动的预算） （1） （2） （3） （4） 合计 四、项目审批意见 申报单位 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 审批意见 市（区）民政局意见： （盖章） 年 月 日 经评审委员会评审决定： □现予以批准，给予公益创投试验资金 万元。 □不予批准。 （盖章) 年 月 日 备注： 1. 项目资金应当用于受益对象和社会服务活动，以受益对象和公益服务活动为基础编列预算，例如，救助病人，应列出病种、病人数量、人均资助金额；预算的金额和标准应符合实际，并接受社会