浏阳市低收入家庭疾病医疗救助申请.doc

浏阳市低收入家庭疾病医疗救助申请 报 告 市民政局： 我名 ，性别 ，现年 岁，系浏阳市 乡（镇、街道） 村（社区）人口，家庭成员共 人。我于 年 月 日因患 （病种）在 （医院名称）住院治疗，共支付医疗费用人民币 元（大写： 拾 万 仟 佰 拾元），其中农村合作医疗（或城镇居民医保中心）补助人民币 元（大写： 万 仟 佰 拾元）。现鉴于我户家境贫困，收入低薄，特申请医疗救助。 申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日 浏阳市低收入家庭疾病医疗救助民主评议表 村（居）委会（盖章）： 评议 对象 性别 年龄 家庭 人口 属别 □低 保 户 □低收入家庭 患 病 种 类 已用医疗费 合作医疗或医保中心补助费用 其他已补助费用 救 助 次 数 累计救助资金 本次救助 金 额 主持人 参评人数 村（居）民主评议意见： 代表签名： 农村合作医疗补助结算表或城镇居民医疗补助结算单（均为原件）粘贴处 共 张，累计补助金额 元。 医疗卫生单位住院医药费收据粘贴处 共 张，累计医疗费用 元。 医疗疾病诊断证明粘贴处 身份证、户口簿复印件粘贴处 低保证或低收入家庭认定证明复印件粘贴处 7