济南市工伤职工异地转诊转院就医备案表.doc

济南市工伤职工异地转诊转院就医备案表 姓 名 性 别 公民身份证号 单位名称 工伤发生时间 工伤类别 伤残等级 护理等级 经办人及电话 职工电话 伤残部位及程度 伤情摘要 及转诊理由 转出医院名称 转出医院等级 转入医院等级 转入医院等级 指定医疗项目 预计费用 经治医生签字 签字日期 职工或亲属签字 签字日期 医保办主任签字： （盖 章） 年 月 日 分管院长意见： （盖 章） 年　 月　 日 经办机构负责人意见： （盖 章） 年　 月　 日 说明：本备案表一式两份，经办机构和工伤职工各一份。