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产科诊疗规范 一、产后出血 【诊断要点】 临床表现 胎儿娩出后，阴道有活动行出血，超过500ml，根据原因不同临床表现各有不同。 宫缩乏力出血：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底。 胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔时表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。 软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤程度有关。 凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。 【治疗方案及原则】 原则：开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。 子宫收缩乏力 处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。 ①用促使子宫收缩的药物，②子宫按摩，③手术止血：子宫大纱布条填塞，此纱布条于术后24-36小时取出;缝扎子宫血管上行支或双侧骼内动脉；有条件者行子宫动脉栓塞术；子宫次全（或全）切除术；④应注意纠正血容量及补充凝血物质。 胎盘滞留或残留 胎盘滞留：应迅速在消毒的情况下做人工剥离胎盘术。 胎盘残留可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙 植入性胎盘可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。 软产道损伤 及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。 凝血功能障碍 根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。 二、前置胎盘 【诊断要点】 1.病史 在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道出血。 2.临床表现： （1）腹部检查：胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。 （2）B超可显示胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。 {治疗方案及原则} 1．期待疗法 妊娠34周，胎儿体重2000g，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇。 （1）住院，绝对卧床休息。 （2）纠正贫血，如失血过多可输血。 （3）必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进 行阴道检查，禁止肛查。 （4）孕35周前阴道出血〈200ml，可用硫酸镁及β肾上腺素能受体兴奋剂松弛子宫。 （5）对妊娠28—34周的孕妇，可用地塞米松，促进胎儿肺成熟。 （6）反复阴道出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。 2．终止妊娠 如无活动性阴道出血，中央性前置胎盘孕周已超过36—37周者，或一次阴道出血〉200ml者均需终止妊娠。 （1）剖宫产术：中央性前置胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终 止妊娠最为迅速，对母儿均宜。 （2）阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。 三、胎儿窘迫 【诊断要点】 1、慢性胎儿窘迫 ⑴病史：能引起胎盘功能不全的孕妇全身疾病史或妊娠期疾病史。 ⑵临床表现：胎动减少或频繁。听诊胎心异常。 ⑶辅助检查： ①胎盘功能检查。 ②胎心监测NST无反应型或OCT阳性。 ③羊膜镜检查：羊水混浊，呈现黄染或深褐色。 ⑷B超：生物物理评分小于6分或羊水少。 2、急性胎儿窘迫。 ⑴病史：脐带脱垂、绕颈、打结等；前置胎盘、前置血管破裂、胎盘早剥或宫缩过强且持续时间过长；产妇休克等。 ⑵临床表现： 多在分娩期。胎动过频继而转弱及次数减少，进而消失。胎心和（或）羊水异常。 ⑶辅助检查： ①胎心监测：a.胎心率＞160次/分，尤其＞180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。b.胎心率＜120次/分，尤其＜110次/分，为胎儿危险征。C.出现胎心率频发晚期减速，或频发重度变异减速，或基线变异消失。 ②胎儿头皮血气分析pH＜7.20,PO2＜2.6(20mmH)。碱剩余量（BE）≤-10。 ③胎儿头皮刺激或声刺激试验无反应。 【治疗方案及原则】 1.慢性胎儿窘迫时，以改善胎盘循环为主要处理原则。 ⑴治疗原发病。 ⑵左侧卧位，间断上氧。 ⑶子宫松弛剂。 ⑷促肺成熟。适时终止妊娠。 2.急性胎儿窘迫时，尽快终止妊娠。 ⑴宫口开全或近开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快-阴道助产。 ⑵宫口尚未开全者，估计短期内不能结束分娩者，应立即剖宫产结束分娩。 ⑶做好新生儿窒息复苏的准备。 四、胎膜早破 【诊断要点】 病史：孕妇突然感到阴道有水样液体流出，以后又间断或持续少量的阴道流夜。 临床表现：消毒外阴后做阴道检查，轻推胎头可见液体流出。 辅查：阴道流液PH测定≥6.5，阴道夜涂片检查见到羊齿植物叶状结晶