浙江省建筑施工特种作业人员体检表.doc

浙江省建筑施工特种作业人员体检表 体检医院： 医院等级： 姓名 性别 身份证号 一寸 照片 单位 工种 内科 血压 /mmhg 心 医生 签章 肺 腹部 外科 头颈 四肢 关节 医生 签章 眼科 视力 左 裸 色觉 医生 签章 矫 右 裸 矫 五官科 听力 左： 耳疾 医生 签章 右： 胸透 医生 签章 血常规 医生 签章 肝功能（省标） 医生 签章 体检结论 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日 本人声明： 本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。 本人签名： 年 月 日 注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼