成都市工伤保险生活护理费审批表.doc

成都市工伤保险生活护理费审批表 填报单位：（章）　　　　　　　　　　　　　　　　单位编码： 个人编码 姓　名 性别 身　份　证　号 出生年月 发生工伤（确认职业病）时间 伤残程度 鉴定时间 伤 残 等　级 生活护理程 度鉴定时间 生活护理程度鉴定等级 生活护理程度鉴定表编号 生活护理费 起领时间 　　年　月　日 本市上一年职工 月平均工资 元 享受生活护理 费比例 % 第（　）次　　　　享受护理费时间 年　　月　日 第（　）次按月发给　护理费金额 元×　　　　％＝　　　　　　元 人民币（小写） 人民币（大写） 　万　仟　佰　拾　元　角　分整 单位经办人（签字）： 年　月　日 经办机构 经办人（签字）： 　　年　月　日 审批意见（章）： 　年　月　日 参保形式分为：　Ａ：省级养老　Ｂ：市级养老　Ｃ：区县养老　Ｄ：社会化管理 本表一式二份，经办机构、用人单位各一份。