患者性别： （男、女 年龄：诊断：.doc

患者性别： （男、女 ） 年龄： 诊断： 护理级别： （Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级） 文化程度： （文盲、小学 、初中、 高中、大学） 发生日期时间： 地点： 班次： 汇报时间： 当事人职称： 工作年限： 一、跌倒后生命体征：T______ P_______ R______ BP______ 意识状态 二、跌倒造成的伤害： （ 无伤害、擦伤、淤血、撕裂伤、骨折、头部损伤、死亡） 部位： 面积： 三、跌倒时情形 跌倒时位置： （ 床边、病室内、卫生间、楼道、院外）活动能力： （完全独立、部分依赖、完全依赖） 治疗情况： （无治疗、禁食、输液、引流管、灌肠后） 跌倒时状态： （睡觉、散步、入厕、洗漱、取物、移位） 四、跌倒危险因素 既往史： （失明、视力减退、眩晕、耳聋、脑血管病、帕金森氏病 、癫痫、精神病、酗酒、帕金森氏病、老年性痴呆　其他___________） 跌倒史（一年内）：　 （无、一次、二次 、三次、＞三次 ） 意识情况： （清楚、意识障碍、定向力障碍、躁动、半昏迷状态） 骨骼与肌肉： （正常、关节病变、四肢无力、偏瘫 、运动失调） 使用药物： （镇静剂、降压药 、降糖药 、散瞳剂、抗癫痫药、利尿剂、抗心律失常药、其他） 睡眠情况： （好、间断入睡、失眠、服镇静药　、其他___________） 排泄情况： （正常、腹泻、尿频、大小便失禁）　 其他： （虚弱、Hｂ100g/L、体位性低血压）　　 五、跌倒环境因素 床栏使用情况： （未用、使用、与床栏无关） 地面情况： （良好、光滑、不平、有障碍物） 室内亮度： （明亮、暗）　 衣、鞋穿着： （合适、不合适绊倒） 辅助工具： （无 、拐杖、助行器、轮椅、假肢 ） 呼叫器使用： （ 手可取用、不能取用）　 约束带使用： （无、双手约束、双足约束、四肢约束） 注：按自治区护理岗位制度与职责中，用药以外的护理缺陷评定标准 护理缺陷判定： （护理缺点 一般差错 严重差错 护理事故） 事件引起的后果： 给予的处理措施： 原因分析及防范措施： 报告单位： 电话： 报告日期： 附件6 柳 州 市 护 理 质 控 中 心 不良事件报告表4（跌倒）