医院科室主任综合管理规定与实施细则.docVIP

临床科室管理规定与实施细则 一、科室主任为科室管理的第一责任人，有义务对科室员工进行教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工的工作表现。 项目与内容 标分 考核评分办法 科室主任必须履行主任职责和医院保持一致，必须按时参加医院各种会议，不允许无故不参加和替代。会议内容要准确的传达到科室的每一位医务人员，特别是相关法律法规、医院规定与医疗质量、医疗安全的会议精神。 10 查阅院务会签名记录，不按时参加医院会议者扣 5 分。 查阅科室会议记录和科室人员的签到记录，并提问科室人员会议内容，传达不到位者扣5 分。 2、科室有计划的组织业务学习、培训医务人员，包括进修人员，科室要建立继续教育档案，有计划的参加医学会组织的会议，参加完会议的同志在科室传达学习的内容。 10 培训内容以“三基”、“三严”、法律法规、部门规章为主。 业务学习至少每月一次。有讲稿、记录、签到簿，个人有笔记。 “三基”理论考试每年一次。技能操作考核每年一次。有试卷、考核记录（优秀、合格、不及格）。 查阅科室的培训记录和讲课记录，无记录者扣 2 分。 不培训、讲课者扣 5 分。 3、科室主任负责科室的排班工作及合理安排技术人员值班、听班，做到安全有效，不能出现空班现象。上交职能科室排班表要和科室一致，不准 弄虚作假。 10 查阅科室排班表： 发现排班不合理者扣2 分。 空班者扣5 分。 不按规定送排班表者扣 1 分。 4、科室每年要制定本年度科室发展规划，年终要落实，总结计划落实情况。 10 查看科室的规划，年度规划落实不到位者扣 5 分。 二、医疗质量全面管理和持续改进：医疗质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。 项目与内容 标分 考核评分办法 1、科室要有自己本科室的质量管理与持续改进的实施方案，质量活动小组。包括自查分析、考核方案及总结经验、下一步改进措施等。 10 质量活动记录至少两个月一次。特殊情况及时分析记录。 查看实施方案和实施情况及效果评价。 无方案与记录扣 5 分。 无实施及效果扣 2 分。 2、认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医疗核心制度是医院的管理核心，所有的医疗行为都是在医疗制度的制约下开展的，没有制度就无法规范医疗行为，违反医疗制度就等于违反部门的规章制度，医疗核心制度包括：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、手术核查制度、术前讨论制度、麻醉师术前术后查看制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。其中包括医院、医务科制定一系列关于规范医疗制度等。 30 查阅科室的制度文件及实施记录。缺一项制度扣2 分。 提问科室的相关技术人员核心制度的知晓率，低于95%以上的扣5 分。 查阅运行中的病历和出院病历，检查核心制度落实情况，特别强调的是手术科室的术前讨论记录、手术核查记录、会诊记录，非手术科室的危重病人抢救制度、疑难病例讨论记录、交接班制度等。一处不符合要求扣2 分。 术前讨论：中等以上手术。 病历讨论：疑难、危重、死亡、特殊（少见）或典型病历，每月至少两次，有记录。 死亡、抢救病历都要进行讨论，做好记录。 一般患者治疗中突然加重或突发其它疾病需马上抢救的，抢救完后及时讨论。 会诊：急症、危重患者随请随到，一般患者6小时内完成，并书写记录，科室做好登记。 交班：新入、危重患者。 3、加强科室质量关键过程的流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。 10 现场查看，关键流程每项执行不到位者扣 2 分。 4、科室应建立可行性医疗质量评价方法，有奖惩措施，确保医疗质量的持续改进。 10 科室无奖惩办法扣5 分。 出现质量问题科室无改进措施扣5 分。 三、病历质量管理与医疗安全。病历是整个医疗过程的再现，医疗质量主要在病历中体现，抓好病历质量等于提高了医疗质量和医疗安全，病历书写一定要真实，要求进一步提高病历的内涵。针对我院情况特别强调以下几个问题，更能使科室管理者引起重视。 项目与内容 标分 考核评分办法 1、病历书写人员的权限和书写的时限在国家《病历书写基本规范》中有了明确的规定。超权限和不及时完成病历存在着很多安全隐患。科室主任是科室病历书写的管理者及最终把关者，上级大夫查房时一定注意病历书写情况。病历质量和主任密切相关。同时注意科内现有病历保存，不准丢失。 20 依照国家《病历书写基本规范》中的要求欧及医院下发的病历书写管理规定书写病历。 抽查运行中病历或出院病历，发现一份没有及时完成的病历各种记录，按医院规定的处罚措施处理，同时扣5 分。 2、科室不允许出现