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排查附表1 电梯自查记录表 编号： 注册代码 下次检验日期 年 月 使用单位 电梯所在地标名称 使用地点 （区县） （乡镇街） （道路） (地标、里巷名称) （楼门号） （区分方法，有多台电梯时） 维保单位 许可证号 TS 使用单位应急救援电话 维保单位应急救援电话 维保单位负责人 维保单位负责人手机 现场维保作业人员 现场维保作业人员手机 电梯所在建筑性质（在住宅、公共场所、工业中选择性质最相近的） □住宅 □商品房 □公产房（含企业产） □混合产权。（在选项中选1项划√） 是否为还迁房、保障房？□是 □不是 □公共场所 □学校 □医院 □交通站点 □码头 □商场超市 □文体场馆 □公园、景区 □办公楼宇 □宾馆酒店 □其他 （在选项中选1项划√） □工业建筑（从事生产和直接为生产服务的场所，如工厂、车间、仓库等） 制造（改造）单位 出厂编号 使用单位设备编号 安装（改造）日期 年 月 日 型号 电梯技术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日 序号 抽查项目 抽查内容 自查结果 处理措施 1 使用管理 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 1.2设备注册、变更或停用情况 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） 1.4 紧急报警装置有效联络情况 1.5维保合同签订情况 2 维保管理 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录 3 门防夹保护装置 3.1功能状况 4 门的锁紧 4.1锁紧型式 4.2锁紧元件啮合长度 4.3电气安全装置 4.4轿门锁紧装置（如有） 5 门的闭合 5.1机电联锁 5.2电气安全装置 6 门的运行和导向 6.1层门和轿门的运行和导向 7 自动关闭层门装置 7.1自动关闭层门装置 7.2防止重块坠落的措施（如有） 8 驱动主机 8.1主机固定 8.2工作状况 8.3轮槽磨损 9 制动装置 9.1制动器工作情况 9.2电气装置设置 10 悬挂装置 10.1钢丝绳的磨损、变形 10.2其它悬挂装置使用情况 11 缓冲器 11.1功能状况 12 上行制动试验 12.1轿厢空载上行制动 13 平衡系数 13.1平衡系数确认 14 超载保护装置 14.1动作后的声光信号 14.2动作后的保护 15 防超速联动试验 15.1轿厢限速器－安全钳联动试验 16 其它项目 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目 填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。 排查附表2 自动扶梯和自动人行道自查记录表 编号： 注册代码 下次检验日期 年 月 使用单位 电梯所在地标名称 使用地点 （区县） （乡镇街） （道路） (地标、里巷名称) （楼门号） （区分方法，有多台电梯时） 维保单位 许可证号 TS 使用单位应急救援电话 维保单位应急救援电话 维保单位负责人 维保单位负责人手机 现场维保作业人员 现场维保作业人员手机 电梯所在建筑性质（在住宅、公共场所、工业中选择性质最相近的） □住宅 □商品房 □公产房（含企业产） □混合产权。（在选项中选1项划√） 是否为还迁房、保障房？□是 □不是 □公共场所 □学校 □医院 □交通站点 □码头 □商场超市 □文体场馆 □公园、景区 □办公楼宇 □宾馆酒店 □其他 （在选项中选1项划√） □工业建筑（从事生产和直接为生产服务的场所，如工厂、车间、仓