深圳市妇女病普查登记卡.doc

深圳市妇女病普查登记卡 单位名称： 姓名： 出生年月： 职业： 　 婚姻状况： 联系电话： 月经史：初潮（ ） 持续天数（ ） 量：多、中、少 痛经：有、无 绝经年龄： 岁 周期天数（ ） 妇科疾病既往史： 孕产史与避孕方式 妇产科手术史： 年份 孕产史 避孕方式 分娩 人工流产 自然流产 避孕（药）针 结扎 放环 套或隔膜 其他 其他系统疾病既往史： （次） （次） （次） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家族肿瘤史： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 妇科检查记录： 编 号 检查 日期 月经情况 乳 房 外 阴 阴 道 近期 月经 是否正常 末次月经日期 未见异常 右 侧 左 侧 未见异常 潮红 湿疹 巴氏腺 赘生物 白色病变 假 性 湿 疣 未见异常 分泌物 粘膜充血 阴道壁 结 节 溢液 增厚块 增厚块 结 节 溢液 正常 异常 囊肿 膨出 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 附件1妇科检查记录（续）： 宫 颈 子 宫 体 左侧附件 右侧附件 光 滑 充 血 易出血 血管显露 糜 烂 腺囊肿 息 肉 肥 大 赘 生 物 环 尾 位 置 大 小 活动度 质地 压 痛 未发现异常 增 厚 压 痛 包 块 未发现异常 增 厚 压 痛 包 块 轻 中 重 前 中 后 正 常 增 大 萎 缩 好 欠 佳 软 中 硬 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 辅助检查结果与诊断处理意见： 辅 助 检 查 结 果 乳 腺 扫 描 诊 断 及 处 理 意 见 检 查 单 位 检 查 者 记 录 者 白带化验结果 宫颈 涂片 透环 B 超 念 珠 滴 虫 细 菌 其 他 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  1 3