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深圳非凡医疗美容医院 二〇一一年一月免费公益救助申请表 申请人姓名 性别 民族 身份证号码 工作（学习）单位 家庭电话 手机 电子邮箱 户籍所在地 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 病情简介（患病情况、治疗情况、目前状况） 家庭情况及经济状况： 申请理由及诚信承诺： 承诺：本人已认真核对了上述信息、资料，确保填写、提供的信息、资料真实、准确，如有虚假，愿意承担因提供虚假信息而造成的一切不良后果。 说明： 感谢您的申请，填好表格后，请连同本人近照、疾病诊断书、病区照片及身份证明材料（本人身份证、户口簿复印件）、家庭情况及低收入证明材料，邮寄至：深圳罗湖区人民北路2083号518000 或发电子邮件至467264106@ 2、本申请表的接收并不代表一定能获得救助