深圳市职工非因工伤病丧失.doc

深圳市职工非因工伤病丧失 劳动能力鉴定表 【200 年】 深非鉴字第[ ]号 深圳市劳动能力鉴定委员会 年 月 日 姓 名 性别 年龄 贴 照 片 身份证号码 是否参加社会保险 是 □ 否 □ 个人电脑号 疾病确诊时间 年 月 日 参加工作时间 所 患 疾 病 联系电话 单 位 名 称 鉴 定 类 别 鉴定流水号 ［以 下 由 鉴 定 专 家 组 填 写］ 简要病史及治疗经过：（住院号、既往病史等） 体格检查： 辅助检查结果：（检查医院X片、CT号、MRI、肌电图、病理检查结论等辅助检查） 与鉴定有关的临床诊断： 鉴定结论： ⑴非因工伤病合同期内（合同期满）劳动能力：根据（参照）《职工非因工伤残丧失劳动能力鉴定标准》【2002】8号文及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006） ，评定为： 。 ⑵非因工伤病合同期内（合同期满）医疗期：根据根据（参照）《职工非因工伤残丧失劳动能力鉴定标准》【2002】8号文及粤劳社（2006）155号文 ，医疗期为 年 月 日至 年 月 日。 ⑶非因工（因工）死亡供养劳动能力：根据劳社部发［2002］8号文《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006） ，符合 丧失劳动能力的条件。 ⑷非因工伤病提前退休、退职劳动能力：根据劳社部发［2002］8号文《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准》及中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006） ，评定为： 丧失劳动能力， 提前病退的条件。 (5)其它： 鉴定专家签名 组长： 专家1： 专家2： 总 检 意 见 初 审 人 复 核 人 鉴定办负责人签字 局分管领导签字