清洁生产周转金贷款申请表.doc

清洁生产周转金贷款申请表 项目名称 建设单位 （盖章） 建设地点 此栏目由辽宁省清 洁生产中心填写 收到申请表日期 编 号 说 明 1、此申请表是根据《辽宁清洁生产周转金管理和财务协议》制定。 2、申请单位应认真填写，表格中仍不能讲清楚的内容，可以另加页补充说明。 3、封面页申请单位需加盖公章。 4、本申请表一式三份，一份送省清洁生产中心，一份报送所在市环保局，一份本单位存档。 5、申请单位在向省清洁生产中心报送此表时，需同时报送下列材料。 1）申请单位《清洁生产审核报告》2）申请贷款项目可行性研究报告批复 3）申请单位允许了解学习项目实施情况的承诺（偿还贷款后5年内）4）所在市（地级市）环保局关于申请单位缴纳了近三年所有排污费和罚款的证明 项目名称 建设地点 法人 电话 项目联系人 电话 邮政编码 单位地址 E-mail 可行性研究报告审批机关及批准文号、 项目资金构成（万元） 总投资 自筹资金 申请贷款 贷款卡号及密码（如果有贷款） 申请单位概况 申请单位清洁生产工作概况 清洁生产目标： 以往开展的污染预防工作及措施： 项目建设意义 工程内容及规模 工艺流程简述 项目环境效益 指标 项目实施前 项目实施后 消减量 单耗 总量 单耗 总量 单位产品 总量 COD SO2 粉尘 固废 蒸汽 电 煤 新鲜水 项目经济效益（销售收入、根据环境效益计算成本变化，利润总额，投资回收期，贷款偿还期） 所在市环保局审意见 审批意见