新表2 厦门市工伤保险待遇审核表.doc

新表2 厦门市工伤保险待遇审核表 （适用：5-10级伤残、轻伤或申请单项医疗费用者，填写前应认真阅读表后须知） 用人单位（盖章）： 待遇审核号： 申 请 人 ××× 性 别 × 受 伤 时 间 ××× 相片 (一吋彩照) 身份证号 350×××××××××××××××× 受 伤 部 位 ××× 伤残等级 伤残×级 鉴 定 时 间 ××× 医 疗 起 止 ××× 选择工伤保险待遇，申请转入账户： ①医疗、康复费□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇□； 属□内√项目申请转入，本单位开户银行 ××× 账号 ××× ； ②医疗费、康复□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇□； 属□内√项目申请转入，工伤职工 ××× 银联卡账号 ×××× ； 医 疗 及 康 复 费 用 医疗费（元） 康复费（元） 项目 单位 已付 社保核定 项目 单位 已付 社保核定 门诊 住院 门诊 住院 药 费 药 费 治疗费 治疗费 检查费 检查费 床位费 床位费 手术费 手术费 诊察费 诊察费 鉴定费 鉴定费 其 他 其 他 小 计 小 计 共计: 共计: 停 工 留 薪 期 的 待 遇 住院伙食补助费 住院天数： 伙食补助标准： ；小计： 元 异地 就医 费用 交通费 往返交通费： 等待期交通费： 小计： 元 伙食补助 天数： 伙食补助标准： 小计： 元 住宿费 等待期间天数： 住宿限额标准： 小计： 元 一次性伤 残 补助金 一次性伤残补助金，按本人缴费工资 元/月，给予 个月，合计￥: 元. 本人缴费工资=( 元/月× 月) ＋（ 元/月× 月）÷ 月= 元 辅 助 器 具 辅助器具名称： 金额：￥: 保修时间及内容： 工伤保险基金应支付各项待遇合计如下： 金额(小写) ￥： (大写): 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 伤 者 意见 （伤者应核对表头各项待遇转入账户；并根据自身的情况，填写以下1-3项内容，签名及捺指印。） 1．属轻伤事故且医疗终结后，无后遗症的，应让工伤职工在声明栏亲笔声明“本人自愿放弃劳动能力鉴定” 的内容。 声明栏： “ 本人自愿放弃劳动能力鉴定 ” 2. 劳动能力鉴定情况或结论： 伤残×级 3．申请将一次性伤残补助金和住院伙食补助费转入单位账户的，须工伤职工本人同意并签署意见： 同意将一次性伤残补助金和住院伙食补助费转入单位账户 工伤职工（签名及指印）：××× ×年 × 月 × 日 用人单位意见（盖章） ×××××× 年 月 日 社保机构经办人： 年 月 日 社保机构复核人： 年 月 日 (社保待遇审核章) 年 月 日 填表须知 此表一式一份，用蓝黑墨水填写。 此表适用于：5-10级伤残、轻伤职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、医疗依赖医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇申请。 申请工伤待遇时,应认真填写《厦门市工伤保险待遇审核表》，填明各待遇项目申请转入的账户，在项目后□内打√选择：①转入单位开户行、账号，或②转入工伤职工厦门本地银联卡。 属轻伤且医疗终结后，经工伤职工认可，明确达不到伤残等级（无后遗症）的，方可声明“本人自愿放弃劳动能力鉴定”，直接申请医疗费等工伤待遇。 申请工伤待遇需提交材料： 工伤与职业病认定书复印件一份； 劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份； 医疗费发票、住院总费用清单； 门诊病历及出院小结复印件； 转入本人账户的，提供厦门开户带有银联标志的银行卡及复印件一份； 身份证及复印件一份。 其他特殊情形需提交材料： 交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书； 配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票； 延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明； 转外就医的，应提供转外就医审批表； 旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明； 医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办