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湖北黄梅四祖寺 2012年“十一”短期出家禅修班报名表 请据实填全此表，要求书写工整，这将是您进入禅修班的第一步! 姓 名 性 别 皈 依 法 名 照 片 生 日 年 龄 皈 依 时 间 学 历 身 高 皈 依 师 长 体 重 脚 长 皈 依 地 点 籍 贯 身 份 证 号 婚 姻 状 况 电 子 邮 箱 联 系 方 式 通 信 地 址 目前身体状况 受持何种戒法 是否经常打坐 □每天 □经常 □偶尔 □从不 每次禅坐时间：___________分钟 是 否 坚 持 每 日 功 课 功课内容 坚持情况 □每天 □经常 □偶尔 □从不 共 修 情 况 研 读 佛 教 经 典 情 况 对你影响较大的经典：1. 2. 3. 4 研读情况： □每天 □经常 □偶尔 □从不 学 佛 因 缘 简 历（可另附纸） 一、恪守佛陀之戒律规范，誓不违犯。 二、遵守本寺之共住规约，誓不违犯。 签名：______________________ 时间：______________________ 注：网上报名若无法粘贴照片，可在附件中发送 编号:__________