湖南商学院教职工病伤医疗互助基金住院费补助申请表.doc

湖南商学院教职工病伤医疗互助基金住院费补助申请表 编号： 姓名 性别 年龄 单位 人员类别 疾病诊断 入住医院 入院时间 出院时间 住院天数 本次住院医疗费总额 统筹基金支付总额 （医保支付） 政策部分自费 比例自付费 起付线自付费 （门槛费） 完全政策自付中内置 材料和自费药费 特殊病种门诊在 个人帐户费用用 完后的自付部分 单位负责人 审 核 签 章 （公章） 教职工补充医疗 保险互助基金管 理委员会意见 根据《湖南商学院教职工病伤医疗互助基金实施办法（试行）》之规定，发给补助金 万 仟 佰 拾 元整（ ）。 经办： 201 年 月 日 审 批 基金会负责人签署： 201 年 月 日 申请人联系电话： 收款人： ………………………以下栏，请填写前三栏………………………………剪裁线………………………… 领 款 条 编号： 姓 名 性别 年龄 单位 人员类别 病伤诊断 入住医院 入住时间 出院时间 住院天数 根据《湖南商学院教职工病伤医疗互助基金实施办法》之规定，发给补助金 万 仟 佰 拾 元整（ ）。 经办： 201 年 月 日 审 批： 核 发： 收 款 人：