永嘉县第四届文学艺术奖.doc

永嘉县第四届文学艺术奖 申 报 表 申 报 人 申报门类 填表日期：2012年 月 日 永嘉县文学艺术界联合会制 姓 名 笔 名 性 别 出生年月 籍 贯 民 族 文化 程度 职 称 工作单位 职 务 通讯地址 邮 编 何级协会会员 联系电话 从事何种文艺创作 二 ○ 一 ○ 年 一 月 至 二 ○ 一 一 年 十 二 月 主 要 创 作 成 果 及 获 奖 情 况 日 期 作品名称 发表、演出、参展、播映等情况 获奖情况 申报 奖项 申报 依据 协会 初评 意见 评审组长（签名）： 年 月 日 县评 委会 意见 评委会主任（签名）： 年 月 日 县政 府申 批意 见 （盖章） 年 月 日