江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表.doc

江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表 身份证号码 （个人参保号） 姓 名 年龄 单位名称 联系电话 发放方式 □ 社会保障卡 □ 银行账户 开户银行 账户账号 人员类别 □ 境内在职人员 □ 境外人员（外国人、港澳台人员） □ 失业人员 □ 退休人员 □ 参保职工未就业配偶 （配偶姓名： 身份证： ） 待遇申领类别 产前检查 产前检查 就医确认凭证 编号和日期 分 娩 □ 阴式分娩 □ 剖宫产 □ 严重高危妊娠 胎儿数 分娩日期 个 年 月 日 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 终止妊娠 □ 妊娠4个月以下人流（门诊药流） □ 妊娠4个月（含）以上引产或自然流产 手术医疗机构名称 手术日期 年 月 日 计划生育手术 □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术 手术医疗机构名称 手术日期 年 月 日 本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人（代理人）签字： 年 月 日 以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写 办理意见 （办理机构盖章） 经办人 : 年 月 日 说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。 2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。 3.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。