烟台市居民基本医疗保险异地就医管理登记表.doc

烟台市居民基本医疗保险异地就医管理登记表 （烟台地区以外居住） 参保镇（街）： 身份证号码： 姓名 性别 年龄 近期 一寸 照片 籍贯 省 市 现户籍所在地 省 市 区 驻异地地址 驻异地原因 参保地联系人 与本人关系 联系电话 安置地联系人 电话区号 联系电话 异地定点医院 异地定点医院 异地定点医院 医院名称： 医院级别： 级 医保定点：□ 是 □ 否 （盖章） 年 月 日 医院名称： 医院级别： 级 医保定点：□ 是 □ 否 （盖章） 年 月 日 医院名称： 医院级别： 级 医保定点：□ 是 □ 否 （盖章） 年 月 日 居住地医疗保险经办机构意见 （盖章） 年 月 日 参保镇（街） 意 见 （盖章） 年 月 日 参保地医疗保险 经办机构意见 （盖章） 年 月 日 注：1、本表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保镇（街）和个人各执一份。2、居住地医疗机构的必须选择当地医疗保险定点医院。3、申报时属于回原籍居住的，需提供户籍证明；属于随亲属居住的，需提供当地公安部门出具的本人暂住证（居住证）及复印件。4、报销时统筹病种患者须提供定点医院的原始票据、处方、检查检验报告单；住院病人须提供原始票据、住院病历复印件、费用明细单（均盖医院印章）。业务咨询电话：座机电话号码。5、自办理时间起一年内不得注销或改动。一年后参保地居住人员发生变更的，需另行填表变更备案。