浙江工业大学研究生招生体检表.doc

浙江工业大学研究生招生体检表 准考 证号 报考 专业 照 片 姓名 性 别 出生 年月 婚 否 身份证号 民族 职业 籍贯 考生本人 通讯地址 学习单位 工作单位 联系电话 体验医院 骑 缝 章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左 左 矫正度数 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编号 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 外 科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。  内 科 血 压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 呼 吸 系 统 心 脏 及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 肾 其 他 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸部透视 检 查 医师签字 其他检查 口 吃 外 貌异 常 体 验 结 论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 （盖章） 备 注