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中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表 学习中心（函授站）： 北京学习中心 入学时间： 学号： 学习形式： 网络教育 专 业： 层次： 姓名 性别 身体状况 照 片 出生日期 身份证号 出生地 政治面貌 民族 生源所在地 工作单位 邮政编码 家庭住址 邮政编码 通讯地址 邮政编码 固定电话： 移动电话： 入学前最后学历 原毕业学校 原毕业时间 原毕业证书编号 本人简历 由何时至何时 主 要 经 历 家庭主要成员 与本人关系 姓名 政治面貌 工作单位 职务 联系电话 学籍状态 异动信息 毕业结论 毕业时间 本人声明 本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。 本人签字：