海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二）.docVIP

海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二） 申报日期： 年 月 日 档案编号 在档困难职工 是（ ） 否（ ） 单位名称 工会主席 工会主席 联系电话 申请人姓名 性别 申请人电话 身份证号码 住址 申 请 原 因 1、致困原因：（如有住院，请填写） 本人因 于 年 月 日至 年 月 日在医院住院 天，费用总计 元，其中，个人自付（扣除国家医疗保险报销） 元。（附单据张数： 张） 2、其它原因： 申请人： 年 月 日 (本人承诺以上内容及所附材料属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担) 所 在 单 位 工 会 意 见 区总工会 产业工会 工会联合会意见 负责人(盖章)： 负责人(盖章)： 年 月 日 年 月 日 帮 扶 中 心 意 见 经审核，该申请人提供的资料, 符合《海口市工会困难职工帮扶中心专项帮扶资金使用管理实施细则》第 八、十 条规定。建议给予（生活/医疗）救助 元。 负责人(盖章)： 经办人： 年 月 日 年 月 日 海口市 总工会 意 见 年 月 日 说明：职工应提交相关材料和证明，手续不完备不予受理。（申请所提交材料，请看背面） 困难职工生活救助申请材料 申请人如首次申报须填写《海口市困难职工建档申请审批表（一）》《困难职工档案》《海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二）》。 如职工已建档，只需填写《困难职工档案》《海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二）》。 提供材料： 1、申请人身份证（正反两面） 2、全家人户口 3、单位公示材料 4、低保户职工家庭：提供有效的《城乡居（村）民最低生活保障金领取证》（查验原件，留存复印件）； 5、低保边缘户职工家庭：提供各自单位人事部门出具的夫妻双方及家庭成员收入证明材料，无收入人员由夫妻一方所在单位核实认定并统一出具认定证明。 6、意外致困户职工家庭:大病患者应提交医院的疾病证明和本年度内住院发票和基本医疗结算单复印件一份；遭遇灾难或重大意外事故的应书面提交事件经过及原因，并附有用工单位及人劳、公安、司法等部门出据的有效证明材料等。 7、其他有效证明材料:本人及家庭成员中患有急症和慢性疾病、残疾、失业后再就业比较困难、意外灾害、子女就学等情况，并提供相关证明材料。 提示： 1、材料1、2、3、5必须提供。 2、材料4、6、7按照实际情况提供。 3、其他材料（有即提供）如：残疾证 困难职工医疗救助申请材料 申请人如首次申报须填写《海口市困难职工建档申请审批表（一）》《困难职工档案》《海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二）》。 如职工已建档，只需填写《困难职工档案》《海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二）》。 提供材料： 1、申请人身份证（正反两面） 2、全家人户口 3、单位公示材料 4、二甲等级以上医院诊断证明 5、医疗保险结算表、住院发票 6、出院记录 7、低保户职工家庭：提供有效的《城乡居（村）民最低生活保障金领取证》（查验原件，留存复印件）； 8、低保边缘户职工家庭：提供各自单位人事部门出具的夫妻双方及家庭成员收入证明材料，无收入人员由夫妻一方所在单位核实认定并统一出具认定证明。 9、意外致困户职工家庭:大病患者应提交医院的疾病证明和本年度内住院发票和基本医疗结算单复印件一份；遭遇灾难或重大意外事故的应书面提交事件经过及原因，并附有用工单位及人劳、公安、司法等部门出据的有效证明材料等。 10、其他有效证明材料:本人及家庭成员中患有急症和慢性疾病、残疾、失业后再就业比较困难、意外灾害、子女就学等情况，并提供相关证明材料。 提示： 1、材料1、2、3、5必须提供。 2、材料4、6、7按照实际情况提供。 3、其他材料（有即提供）如：残疾证