瑞康整形9月“粉红公益行动”乳房救助专项基金申请表.doc

瑞康整形9月“粉红公益行动”乳房救助专项基金申请表 年 月 日 编号: 姓名 年龄 出生日期 婚否 身高 体重 身份证号 联系电话 住址 援助标准 先天发育不良 小乳症□ 双乳不对称□ 先天性乳房下垂□ 先天性胸部畸形□ 产后问题乳房 乳腺组织萎缩□ 乳房松弛、下垂□ 产后乳房大小不对称□ 丰胸失败者 “奥美定”注射丰胸失败□ 假体包膜太厚、变硬□ 4. 乳腺手术后、或药物、创伤等因素造成乳房缺失 □ 您整形的原因及对手术的期望 　 专家评估 　 援助级别和 援助基金 一级援助：10000元 □ 二级援助：8000元 □ 三级援助：5000元　 □ 四级援助：3000元　 □ 专家签字： 备注：以上内容仅供本次活动使用，所有资料内部存档并为求美者保密，援助基金由专家评估乳房情况及术式难易程度后确定，瑞康医院整形美容中心保留最终解释权。