胰岛素强化治疗2013.pptVIP

ICU胰岛素强化治疗 浙江大学医学院附属第一医院 综合ICU 高春华 学习重点 高血糖对人体的影响 胰岛素强化治疗的意义 胰岛素强化治疗的方法和注意事项 存在问题 进展和争议 高血糖状态的机体 组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等 应激性高血糖 应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗,使血糖显著增高。 应激性高血糖 依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。 应激性高血糖 随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高 血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系 应激性高血糖 Woo等指出： 糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高 多项研究 通过严格的血糖控制,甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。 Van den bergh (belgium ;leuven)study (2001,2006) Goldberg (yale)study Krinsley(stamford)study(2003) 血糖控制水平 我科选择(丁香园版) 6.2－8.3mmol/L 第一步：起始胰岛素输注率 初测血糖值（mmol/L） 胰岛素用法 6.1～12.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持 12.2～15.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持 15.9～33.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入维持 第二步：血糖监测频率 如果血糖≥ 15.0 mmol/L 或 3.8 mmol/L每30分钟检测一次血糖 如果血糖≥ 8.3 mmol/L或〈15.0 mmol/L每1小时检测一次血糖 如果血糖在6.2-8.3 mmol/L：可以每2小时检测一次血糖 如果血糖保持在6.2-8.3 mmol/L之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变，则每4小时检测一次血糖 第三步：根据血糖变化调整胰岛素 如果高于上一次检测1.1 mmol/L以上---速度增加1单位/小时 如果在上一次检测的1.1 mmol/L范围内---速度增加0.5单位/小时 如果低于上一次检测1.1-4.4 mmol/L ---同样的速度 如果低于上一次检测4.4 mmol/L以上---速度降低50% 血糖监测 严密的血糖监测是控制血糖的前提 血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖； 血糖监测 用量 24h胰岛素最多可用100u以上 不必 担心胰岛素是否过量 关键 及时测定血糖，必要时1/30min 防止 血糖降得过低、过快 注意 血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。 术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了有力依据。 减少应激 做好镇静、镇痛、降温 控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡 改善心肺功能，降低肺高压 积极预防和抗感染 停药 胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗, 一般多在治疗6～ 12 d开始减量直至撤除胰岛素给药. 如有必要, 在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效+ 短效 。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重, 停药时间应推后。 记录 血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录 所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录 胰岛素 正规胰岛素 优泌林R 来得时 低血糖反应 临床表现 急救处理 低血糖处理 ＜3.3mmol 停止输注胰岛素 静推20-30ml 50%GS，