盐城市医疗保险异地居住人员登记表.doc

盐城市医疗保险异地居住人员登记表 姓 名 性别 年龄 类别 个人编号 异地就医类别 异地退休安置□ 长期驻外工作□ 异地居住地详细地址 社区 异地安置原因 联系电话 邮政编码 医院名称 级别 医院电话 医院名称 级别 医院电话 医院名称 级别 医院电话 当地医保部门盖章 所在工作单位审核意见 说明： 一、市直参保人员常驻境内异地工作或长期（6个月以上）异地居住者应到市医保中心异地就医窗口领取《异地居住人员登记表》，就近选择当地医保定点医院，并经当地医保经办机构盖章，所在单位盖章（无单位除外），送回异地就医窗口备案。 二、填写表格内容要完整，个人编号须准确，异地安置参保人员就诊，必须在自己选定的医院就诊（急诊除外），异地转诊凭定点医院出具转诊证明，并与异地就医窗口取得联系，电话号码：0515 三、申请异地安置后本地不可刷卡。 注：凡异地安置人员住院，需在三个工作日内电话联系，说明所入医院名称、疾病诊断以及床位号，以便我中心及时进行跟踪随访。 盐城市医疗保险基金中心