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武汉市“十二五”规划《纲要》总结评估 第三方评估机构选聘申请书 机构申请人 申请人所在单位 二Ｏ 年 月 日 填 表 说 明 1、有关情况详见选聘《公告》，请仔细阅读后填写。 2、第三方评估机构选聘申请书应如实填写，填写的内容应简明扼要，突出重点和关键。 3、第三方评估机构选聘申请书一式三份（须含加盖单位公章的原件一份），纸质版直接送到武汉市发展和改革委员会发展规划处，并用EMAIL将WORD格式电子版文件寄出。通讯地址：沿江大道188号邮编：430014，电话传真电子邮箱：chengxp12345@126.com（请标明“第三方评估”字样）。 4、第三方评估机构选聘申请书采用A4规格页面，左侧装订。 5、第三方评估机构选聘申请书及附件概不退还，敬请谅解。 一、第三方评估机构申请人及评估组成员 第三方评估 申 请 人 姓名 性别 年龄 学历 单位 职务 职称 专长 通讯地址 邮编 电子邮箱 电话 手机 传真 评估组主 要 成 员 姓名 性别 年龄 学历 单位 职务/职称 专长 联 系 人 姓名 电子邮箱 电话 手机 传真 二、第三方评估机构申请人及评估组成员近期相关研究成果 成果名称 作者 成果形式 委托单位/出版社/刊物 时间 三、第三方评估思路提纲 四、第三方评估机构申请人承诺 我承诺对本人填写的各项内容的信息真实性负责； 武汉市发展和改革委员会对本评估成果拥有知识产权。 申请人（签名）： 年 月 日 五、申请人所在单位意见 本表内容属实； 第三方评估申请人及评估组成员的政治业务素质适合承担第三方评估工作； 本单位能够提供完成第三方评估所需的时间和条件； 本单位同意承担第三方评估的管理任务和信誉保证。 其他意见（配套经费支持等）： 。 单位（盖章）： 年 月 日 武汉市发展和改革委员会 制