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药理学 第二十八章 抗心绞痛药 Drugs Used for Angina Pectoris 内容提要 概述 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯 β肾上腺素受体拮抗药 钙通道阻滞药 教学基本要求 1. 掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用机 制、临床应用、不良反应及注意事项。 2. 熟悉β肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻 滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良 反应。 3. 了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。 一、心绞痛（angina pectoris） 二、心绞痛分类 ①劳累性心绞痛（angina of effort ) ②自发性心绞痛 （angina pectoris at rest） ③混合性心绞痛 （mixed pattern of angina） 三、 决定心肌耗氧量的主要因素 ①心室壁张力(ventricular wall tension) ②心率（heart rate） ③心室收缩力（ventricular contractility） 第一节 概述 + 第一节 概述 图28-1 影响心肌耗氧量及供氧量的因素 心肌收缩力 心率 心室壁张力 心室后负荷 心室前负荷 心肌耗氧 正常 心绞痛 心肌供氧 动静脉氧分压差 心肌组织血 流分布状态 冠状血管阻力 主动脉压力 冠脉血流 第二节 硝酸酯类 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。 硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 第二节 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。 【体内过程】 首关效应显著,口服生物利用度仅为8％ ;舌下含 服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后1～ 2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为 2～4min。 第二节 硝酸酯类 【药理作用】 松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。 1．降低心肌耗氧量。 2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。 3．降低左室充盈压。 4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 。 第二节 硝酸酯类 图28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响 血 流 非缺血区 缺血区 硝酸甘油 血 流 非缺血区 缺血区 ++ + 第二节 硝酸酯类 图28-3 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图 Ca2+ Ca2+ 通道 细胞内Ca2+ 钙调蛋白 Ca2+-钙调蛋白复合物 MLCK MLCK* + + MLC MLC-PO4 肌动蛋白 平滑肌收缩 - Ca2+ 通道阻滞药 ATP cAMP MLCK-(PO4)2 硝酸酯类、亚硝酸酯类 、 血管内皮细胞 NO β2 –R激动剂 谷胱甘肽转移酶 ++ 鸟苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶* 活化 GTP cGMP GMP PDE 细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流 细胞内Ca2+减少 MLC 血管平滑肌舒张 ++ _+ 第二节 硝酸酯类 【临床应用】 1.各种类型心绞痛。 2.心力衰竭。 3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。 【不良反应及注意事项】 1.血管舒张作用所致的不良反应。 2. 耐受性。 3.高铁血红蛋白血症 。 第三节 β肾上腺素受体拮抗药 【抗心绞痛作用】 1.降低心肌耗氧量。 2.改善心肌缺血区供血。 3.其他 促进氧合血红蛋白解离。 促进葡萄糖的摄取和利用。 减少心肌游离脂肪酸含量。 第三节 β肾上腺素受体拮抗药 【临床应用】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 。 对伴有心律失常及高血压者尤为适用 。 降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率 。 药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。 第三节 β肾上腺素受体拮抗药 β受体拮抗药和硝酸酯类合用: 协同降低耗氧量； β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强； 硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长； 合用时用量减少，副作用也减少。 第三节 β肾上腺素受体拮抗药 【注意事项】 1. 应从小量开始逐渐增加剂量。 2. 停用β受体拮抗药时应逐渐减量。 3. 变异型心绞痛不宜应用。 4. 心功能不全、