确认项目申请表.doc

确认项目申请表 申请人： 时间： 姓 名 性别 出生年月日 照片 身 份 证 号 码 家庭详细 住 址 邮政编码 联系电话 用人单位 单位详细 地 址 邮政编码 单位联系人 联系电话 受伤时间 工伤认定结论编号 伤残等级 鉴定结论编号 申请确认项目： □ （一）停工留薪期的确认； □ （二）停工留薪期满后仍需继续治疗的确认； □ （三）工伤直接导致疾病的确认； □ （四）康复性治疗的确认； □ （五）旧伤复发的确认； □ （六）配置辅助器具的确认。 注： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位，须在申请人处加盖单位公章。 3、须申请确认的项目，请在该项目名称前的□中打√。每次只可以选择一项。 4、申请鉴定应提交下列材料： a.工伤认定结论的复印件； b.工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料； c.身份证复印件；