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附件3： 山西省社会保险诚信单位信用等级年检表 单位业务编码： 单位全称（章）： 单位：人、元 单位概况 社会保险登记证编号： 已评定信用等级 评审机构 评定日期 年 法定代表人 单位性质 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 参保缴费情况 参保登记时间 单位用工情况 上年末全部从业人员 上年单位工资总额 其中：在岗职工人数 当年单位申报缴费基数 返聘离退休人员 当年职工申报缴费基数 聘用外籍人员 上年末累计欠费 聘用农民工 本期末累计欠费 其他从业人员 社会保险登记证年检 合格□ 不合格□ 本年参保并缴费人员数 参保缴费情况说明： 年 月 日 社会保险审计稽核情况（经办机构审计稽核部门填写）： 审计稽核部门负责人（签字）： 年 月 日 一年内有无因违反劳动保障法律、法规形成的群体性上访事件： 工会或职代会（章）： 负责人： 年 月 日 一年内有无重大劳动仲裁（涉及劳动和社会保障的法律诉讼）败诉案件： 工会或职代会（章）： 负责人： 年 月 日 其他需要说明的情况： 诚信声明 我单位了解社会保险诚信制度建设的重要意义和相关规定，积极参与我省社会保险诚信制度建设。遵守国家劳动和社会保障法律、法规，严格执行国家和省社会保险政策，自觉履行社会保险责任，切实维护单位职工权益。 我单位所提供的申报数据和相关证明材料真实、准确、完整。对因申报不实造成的一切后果由我单位负全部责任。 法定代表人签字： 年 月 日 信用等级年检意见 经办人签字： 年 月 日 审计稽核部门负责人签字： 年 月 日 经办机构负责人： 年 月 日 备注： 注：1、年检单位应提供上一年度劳动工资统计报表和财务决算报表；当年社会保险缴费申报表。 2、本申报材料一式三份，经办机构留存两份，年检单位留存一份。 1