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附件1 河南省电子商务创业基地申报表 申报单位名称 （盖章） 基 地 名 称 联 系 人 联系电话 河南省工业和信息化委员会 河南省科学技术厅 河南省人力资源和社会保障厅 共青团河南省委 二○一五年六月 一、园区基本情况 基 本 信 息 园区名称 运营单位 通信地址 门户网站 法人代表 姓 名 职 务 电 话 传 真 手 机 电子邮箱 联系人 姓 名 职 务 电 话 传 真 手 机 电子邮箱 软 硬 件 资 源 占地面积（亩） 总建筑面积（㎡） 已售面积（㎡） 已租面积（㎡） 创业服务场所面积（㎡） 入驻企业情况 企业总数 员工总数 其中：电商企业数量 电商相关服务企业数量 提供创业服务平台情况 主要服务平台名称 服务内容 创业服务硬件设备 （单价2000元以上） 数量（台/套） 总值（万元） 2014年创业服务资金投入（万元） 电子商务创业 团队数量 创业服务导师数量 二、入驻电子商务企业和服务企业基本情况 企业名称 营业执照注册号 入驻时间 办公场所面积（㎡） 员工人数 2014年营业收入（万元） 三、电子商务创业团队基本情况 团队名称 团队人数 创业方向 成立时间 负责人 联系方式 四、申报单位意见 （盖 章） 法人代表签字： 年 月 日 注：申报单位要对所填报的内容进行严格审核，并对其内容的真实性负责 年 月 日 注：推荐单位包括省辖市、省直管县（市）工业和信息化主管部门、科技局、人力资源和社会保障局、团委