绍兴市职工互助互济会.doc

绍兴市职工互助互济会 在职职工住院医疗费用补助申请表 被保障人单位 本人联系电话或手机号码 被保障人姓名 性别 身份证号码 银行卡号 计划确认书号码 互助保障期限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 免责期限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 入院时间 出院时间 诊治医院 本年度补助次数 第 次 患病名称 单位工会意见 单位工会盖章 年 月 日 被保障人申请补助提供资料 经参保单位工会加盖公章的《在职职工住院医疗费用补助申请表》 被保障人身份证复印件 在职职工住院医疗互助保障确认书和本人所在页的会员名单复印件 医院住院出院记录或小结 医疗卫生单位统一住院费用结算收据（发票）原件和复印件及住院费用结算单 特殊病种门诊费用补助的需提供医保中心核发的就医卡原件及复印件 外地就医的需提供住院发票复印件和医保费用结算单 理赔部门为证明住院治疗费用情况需由会员提供的材料 申请时间： 年 月 日