股权确认登记表.doc

股权确认登记表 股东填写 股东名称 股东证件类型 证件号码 股东联系电话 股东联系地址 持股数量 委托代理人姓名 委托代理人身份证号码 委托代理人联系电话 委托代理人联系地址 股东声明 本人已了解并愿意遵守国家有关法律、法规、规章及安徽省股权登记结算有限责任公司相关业务规则，保证提供材料真实、准确、完整。有效身份证件发生变更及时向贵公申请变更。因提供材料有误引起的一切法律责任由本人承担，与贵公司无关。 股东签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 托管公司填写 该股东是本公司股东，请贵公司予以办理股权确权手续。 （托管公司盖章） 年 月 日 备注 安徽省股权登记结算有限责任公司制