药品从业人员基本情况登记表-附件6.doc

附件6 药品从业人员基本情况登记表 姓 名 性别 籍贯 照 片 （1~2吋近照， 必须粘贴） 身份证号 最高学历 毕业学校及专业 职称或其他资格 现任职务 （岗位） 是否执业药师 执业药师注册证号及现注册单位 工作单位 主要工作简历 起止年月 工作 地点 工作单位 工作岗位 备注 何时何地何方式取得 何职称或执业资格 声明：本人自 年 月起从事药品经营管理工作，其中从事药品经营质量管理工作年限累计 年。 本 人 承 诺 本人对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责。 本人将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事。 本人在该单位从事质量管理、验收、处方审核等工作期间不在其他单位兼职。 本人无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。 本人已阅读以上的声明和承诺，并对其负法律责任。（阅读后请抄写本条） 本人签名： 年 月 日 聘用单位意见 （公章） 年 月 日 1