药品价格复核、省级优质优价确认需提交资料.doc

药品价格复核、省级优质优价确认需提交资料 （一）药品生产企业的营业执照； （二）药品生产批文； （三）主产省以上价格主管部门批文； （四）省级优质优价（或单独定价）证明材料； （五）药品使用说明书（中成药品需提供）； （六）药品价格复核（确认）申报表； （七）申请单位信息和代理（办理）人信息表。 注：1、所有需提交的资料包括复印件，必须加盖单位公章。 2、填写表格时，必须将空格内容如实填写，确实没有的，填“无”。 3、加盖的公章必须是经公安机关备案准刻的单位公章。 4、有关表格可到《广西医药价格管理网》（电信用户登陆，网通用户登陆）下载 5、《广西医药价格管理网》会员直接通过网上申报并将应提交资料加盖公章后邮寄南宁市星湖路35号广西壮族自治区物价局药价办；非会员直接到广西壮族自治区物价局药价办（南宁市星湖路35号前楼111号房）提交资料。 申请单位信息和代理（办理）人信息表 申请单位信息 申请事项：药品价格复核（ ）优质优价确认（ ）请选择在括号内打“√” 单位名称： 法人代表： 单位地址： 机构代码： 通讯地址： 邮政编码： 电子邮件： 联系电话： 说 明： 营业执照： 备注： 代理（办理）人信息 姓 名： 性 别： 身份证号： 邮政编码： 电子邮件： 联系电话： 通讯地址： 手机号码： 备注： 申请单位（盖章） 二 年 月 日 药品价格复核（确认）申报表 申报单位（全称）： 申请日期： 金额单位：元 序号 药品名称 医保种类 药品生产 批准文号 剂型 规格 单位 是否达到GMP 最高 零售价 正式价格 批文号 备注 通用名 商品名 　 　 申报单位（章）：