莆田市职工生育保险待遇申请表.doc

莆田市职工生育保险待遇申请表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 享受待遇男职工或女职工 姓名 社会保障码 电话 参保时间 生育时间 参保年限 年 个月 准生证号码 办证机关 出生证号码 孩 次 胎次 独生证号码 分娩方式 顺产 难产 流产 产假天数 自 年 月 日至 年 月 日 开户行 帐 号 上年度本企业职工月人均缴费工资 生育保险待遇（由社保中心填写） 1、生育津贴额 元× 月 元 备 注 2、医疗费 （1）限额内报销 （2）参保挂钩报销 合计 社会保险科关系意见 年 月 日 支 付 科 审 核 意 见 年 月 日 社 领 会 导 保 审 险 批 机 意 构 见 年 月 日 备注：1、须附准生证、出生证、独生证件原件和复印件各一份 2、医院医疗发票原件和费用结算清单 3、本表一式四份