表3 江苏省乙肝疫苗查漏补种儿童摸底及接种登记表.doc

表3 江苏省乙肝疫苗查漏补种儿童摸底及接种登记表 （_________年出生儿童） __________市__________县（区）__________镇（乡）__________街道（村） __________学校__________年级__________班 摸底情况1 接种情况6 需补种 1针儿童 接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别2 出生日期 联系电话 免疫史依据3 已接种针次数 乙肝病史4 两对半结果5 需补种针次数 第一针 第二针 第一针 第二针 第三针 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1、已完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分开登记； 2、性别：1-男 2-女； 3、免疫史依据：1-接种证、卡 2-接种证明 3-家长回忆； 4、乙肝病史：1-是 2-否 3-不清楚； 5.“两对半”结果：1-全阴 2- 一项及以上阳性 3-不清楚 4-拒做； 6、如接种对象某一针次未能按时接种，请在相应的接种日期栏内注明“未种”，并注明原因：1-接种时外出，2-接种禁忌，3-近28天内注射免疫球蛋白者