设置中医坐堂医诊所申请书.doc

设置中医坐堂医诊所申请书 被申请机关: 设置单位（法人代表）： 法人代表 照 片 主要负责人照 片 地址及联系电话： 拟设中医坐堂医诊所的基本情况 主要负责人姓名: 联系电话： 专业： 技术职称： 名 称： 选 址： 所有制形式：1.全民（ ）2.集体（ ）3.私人（ ） 4.中外合资（ ）5.其他（ ） 经营性质：营利性（ ）　　　非营利性（） 服务对象： 服务方式： 注册资金： 万元 业务用房总建筑面积： 平方米 拟设诊室： 间 每间诊室使用面积： 平方米 中药房：　 平方米　 煎药室: 平方米 科室设置： 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ … 设置单位： （章） 年 月 日