财团法人双福社会福利慈善事业基金会附设.doc

財團法人雙福社會福利慈善事業基金會附設 嘉義市私立晨光智能發展中心信用卡授權書 ◎扣款人資料 姓名 電話 生日 手機 身分證字號 E-MAIL 地址 □□□ ◎收據人資料 可與扣款人不同，若與扣款人相同則不需填寫 姓名 電話 生日 手機 身分證字號 E-MAIL 地址 □□□ ◎收據寄發方式： □年度彙總一次 □按月寄發 ◎刊物 晨光會刊 ...免費提供： □要 □不要 ◎捐款贈品： □要 □不要 ◎捐款期間 請選擇以A或B其中一種方式 A.本人願意從 年 月~ 年 月共 次 固定每月扣款新台幣 元整，合計新台幣 元整。 B.本人願意於西元 年 月，單次捐款新台幣 元整。 捐贈項目 ■指定 基金名稱：Q10 晨光智能發展中心 ◎信用卡捐款資料欄 發卡銀行： 信用卡號： 信用卡別 請ˇ選 ：□VISA □MASTER CARD □JCB □聯合信用卡 信用卡有效期限：西元 年 月止 簽名 須與信用卡上簽名相同 扣款文書作業委由嘉基企劃室處理： 請填寫並簽名後，傳真至：05-278-6946 嘉基企劃室。 或將此頁郵寄至：600嘉義市忠孝路539號 嘉義基督教醫院企劃室 收 謝謝！！ 洽詢電話：05-276-5041分機8546 免費專線：0800-258860