生育家庭健康状况调查表.doc

生育家庭健康状况调查表 丈夫 姓名 单位 年龄 有无重大疾病 疾病名称 妻子 姓名 单位 年龄 有无重大疾病 疾病名称 是否怀孕 孕周 小孩姓名 出生 年月 有无重大疾病 疾病名称 调 查 意 见 驻村（社区）干部 村（社区）支书： 村专干： 年 月 日（章） 乡（镇、办事处）计生服务所意见 所长： 年 月 日（章） 区计生局科技股意见 经办人： 年 月 日（章） 温馨提示： 1、免费检测的对象：夫妻自身有先天性致残性出生缺陷；亲生子女有先天性致残性出生缺陷；女方年满35周岁的夫妻。 2、免费检测的时间及项目男女双方孕前做染色体G显带分析；女方在怀孕后孕中期B超检查；女方在怀孕14-20周做孕中期βHCG+AFP二酶标检测筛查。 3、免费检测的地点：娄星区计划生育服务站 电话：0738-8801639