申（换）领烟草专卖零售许可证登记表.doc

申（换）领烟草专卖零售许可证登记表 企业名称 （店 名） 经营场所 （店 址） 企业负责人 （店 主） 身份证号 联系电话 卫 生许可证号 营业执照 执照期限 年 月 日 许可范围 申请事项 □新办 □换证 经济性质 □个体 □个人独资 □股份有限公司 □股份制[合作]公司 □国有企业 □合伙企业 □集体企业 □外商投资企业 □有限责任公司 □其他 申 报单位 负责人（签字）： 年 月 日 审查机关 （盖章） 年 月 日 主管部门 （盖章） 年 月 日 发证机关 （盖章） 年 月 日 许 可 证 编 号 有效期限 至 年 月 日 发证日期 年 月 日 备 注