第二类医疗器械医疗器械经营备案注销.doc

第二类医疗器械医疗器械经营备案注销 申请表 企业名称 备案凭证证编号 发证日期 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 注销 注销原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。