遂昌县教职工互助互济会会员大病住院医药费补助申请表.doc

遂昌县教职工互助互济会会员大病住院医药费补助申请表 单 位 姓名 性别 出生年月 家庭住址 会员证号 会龄 年 本年度住院次数 医药费总额 元 其中自付金额 元 申请 理 由 申请人：_______（盖章） 年 月 日 所在工会意见 工会_________(盖章) 年 月 日 所 在 学 校 审 核 意 见 学校_________(盖章) 年 月 日 县互济会审核意见 经审核，并经理事会研究，发给该会员住院医药费补助_________元。 经办人： 年 月 日 县互济会审批意见 审批领导： 遂昌县教职工互助互济会（盖章） 年 月 日 说明：1、会员本年度大病住院医药费自付金额在3000元以上的填报此表。 2、须附《基本医疗保险住院报销结算单》或县级以上医院住院收款收据（原始凭证）。 3、此表一式二份，上报县互济会审批后返还一份给所在工会保存。