道路货物运输站（场）经营申请表.doc

道路货物运输站(场)经营申请表 道路货物运输站（场）经营申请表 说明 1.本表根据《道路货物运输及站场管理规定》制作，申请从事道路货物运输站（场）经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第3页）。 2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。 3.本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称------------------------------------------------ 要求填写企业（公司）全称、企业预先核准全称或个体经营者姓名 负责人姓名------------------ 经办人姓名------------- 如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项 通信地址-------------------------------------------------- 电 话-------------------- 传 真-------------------- 手 机-------------------- 电子邮箱-------------------- 申请许可内容 请在□内划√ 拟申请的道路货物运输站（场）经营范围或拟申请扩大的道路货物运输站（场）经营范围： 货物集散 □ 货运配载 □ 货运代理 □ 仓储理货 □ 如拟申请扩大道路货物运输站（场）经营范围，请选择现有的经营范围： 货物集散 □ 货运配载 □ 货运代理 □ 仓储理货□ 设备、设施情况 设 备 设 施 装卸设备 型号 数量 （台） 设施种类 面积 （平方米） 集装箱叉车 通用仓库 正面吊运机 专用仓库 集装箱轨道吊机 简易仓库 小型叉车 集装箱堆场 直举升叉车 通用堆场 搬运手推车 停车场 货物传送带 货物托运场所 监控系统 有否高台 计算机管理系统 检查口 与表内名称不一的，可在空白栏中填写。表格不够，可另附表。 申请材料核对表 请在□内划√ 1.道路货物运输站（场）经营申请表（本表） □ 2.负责人身份证明，办理人身份证明和委托书 □ 3.经营道路货运站（场）的土地、房屋的合法证明 □ 4.与业务相适应的专业人员和管理人员的身份证明、专业证书 □ 5.业务操作规程和安全生产管理制度文本； □ 6.《浙江省道路货运站（场）开业技术条件》规定的其他材料 □ 只有上述6份材料齐全有效后，您的申请才能受理 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虑假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。 我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规的规定。 负责人签名-------------------- 日期----------------------- 负责人职位-------------------- 如系个人申请不必填写“负责人职位”项 受理申请机关专用