衢州市生育保险待遇申报结算单.doc

衢州市生育保险待遇申报结算单 生育女职工基本情况（由本人填写） 姓 名 身份证 号 码 准生证号 所在 单位 单位为其连续 缴费起始年月 年 月 末次月 经时间 年 月 日 生（引、流）产时间 年 月 日 证明材料及 医疗费票据 份 就诊医院及 诊断情况 就诊医院： 起止时间： 年 月 日- 年 月 日 生产类型：□平产 □剖宫产 □多胞胎 □助产 □流产 □引产 □取放环 诊治类型：□单纯生育 □治疗疾病伴生育 □门诊流产 □计划生育手术 □治疗因生育引发的疾病 孕 期： 周 生育医 疗费用 住院费用： 元， 门诊流产费用： 元， 计划生育手术费用： 元， 费用合计： 元 收款银行及账号 开 户 行： 账（卡）号： 被委托人 姓名： 身份证号码： 与本人关系： 联系电话 本人： 被委托人： 本人 声明 上述所填资料和附列证明材料、医疗费票据真实。如有不实，责任自