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表8301 NO：________ 济南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种申请确认表 年 月 日 姓 名 性 别 家庭住址 由 申 请 人 根 据 实 际 情 况 填 写 居民身份证号码 人员类别 1、儿童学生及其他18岁以下居民： 普通 □ 新生儿 □ 低保 □ 重度残疾□ 2、老年居民： 普通 □ 低保 □ 重度残疾□ 3、其他非从业居民： 普通 □ 低保 □ 重度残疾□ 参保人联系电话 所属单位（机构）名称 首次申请　□ 增加病种申请 □ 原门规证号 病种名称 □01 恶性肿瘤及白血病的治疗 □02 肾功能衰竭的透析治疗 □03 器官移植的抗排异治疗 社区定点医疗机构 非社区定点医疗机构 申请人（或监护人）签字 认定病种名称：