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重大工程和可能因地震产生严重 次生灾害的工程的地震安全性评价 和抗震设防要求的审定申请表（样表） 建设工程项目名称：xxxxxxx 建设工程项目单位： xxxxxxx公司 （公章） 申请人（法人代表）：张三 填 表 日 期：2012.1.1 新 都 区 防 震 减 灾 局 制 重大工程和可能因地震产生严重次生灾害的工程的 地震安全性评价和抗震设防要求的审定申请表 No: 建设单位 Xxxxxxx公司 项目名称 Xxxxxxx 工程场址 新都区xxxxxxx 工程规模 单位法人 张三 建筑高度 100 申报时间 2012年 5 月1 日 联系人 张三 联系电话 受理申请 情况 受理时间 2012.5.3 受理人 李四 受理意见 区 防 震 减 灾 局 审 定 意 见 （盖章） 年 月 日 注：本表一式四份