附件5湖北省排污许可证证样式-附件五：.doc

附件五： 1.正本样本（A3纸张） 湖 北 省 排 放 污 染 物 许 可 证 证书编号： 单位名称： 法人代表： 单位地址： 排放主要污染种类： 排放主要污染物浓度： 总量控制指标： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 发证机关（公章） 年 月 日 2.副本样本（A4纸张） 封面 排放污染物许可证 副 本 证书编号： 持证单位： 法人代表： 单位地址： 排放主要污染物种类： 有效期限： 发证机关（公章）： 发证日期： 年 月 日 副本1－1 持证单位基本情况 行业 生产概况 污染治理概况 排污口情况示意图 （粘帖处） 注：示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号。 副本1－2 排污口基本情况（废水） 编号 名称 位置 排放去向 COD总量指标： 排气筒基本情况（废气） 编号 名称 位置 排放去向 二氧化硫总量指标： 副本2－ 单个排污口排污许可情况（废水） 排污口编号 允许排放去向 年允许废水排放总量（吨） 日允许最大排放量（吨） 污染物名称 COD 允许排放时段 年允许最大排放量（吨） 日允许最大排放量（吨） 排放标准（mg/L） COD总量指标 检查记录 检查日期 检查情况 违法记录 注：该表数量与排污口个数一致 副本3－ 单个排气筒排污许可情况（废气） 排气筒编号 允许排放量（标立方米/h） 污染物名称 二氧化硫 允许排放去向 年允许最大排放量（吨） 日允许最大排放量（吨） 排放标准（mg/L） 二氧化硫总量指标： 检查记录 检查日期 检查情况 违法记录 注：该表数量与排气筒个数一致 副本4 年审记录 年度 审查意见 （章） （章） （章） 污染治理设施不正常运行记录 检查日期 不正常运行情况 1